Q1. 请问您的性别是？（单选题）
Q2. 您的年级是？（单选题）
Q3. 您的月收入是？（单选题）
Q4. 填写日期（填空题）
Q5. 姓名（填空题）
Q6. 班级（单选题）
3班
/
Q7. 体温是否正常（单选题）
正常
异常
Q8. 体温异常请说明（多选题）
上午异常，测量方式，体温多少度
下午异常，测量方式，体温多少度
Q9. 处置方式（单选题）
就医（请输入医院信息）
自行处置
Q10. 有无咳嗽（单选题）
有
无
Q11. 咳嗽时间（多选题）
上午
下午
Q12. 处置方式（单选题）
就医（请输入医院信息）
自行处置
Q13. 有无其他不适（单选题）
有
无
Q14. 其他不适请说明（多选题）
上午
下午
Q15. 处置方式（单选题）
就医（请输入医院信息）
自行处置
Q16. 是否到过北京市有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？（单选题）
是
否
Q17. 如“是”，请说明填写详细地址（填空题）
Q18. 发生时间（填空题）
Q19. 是否曾接触过来自北京市有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？（单选题）
是
否
Q20. 如“是”，请说明填写详细地址（填空题）
Q21. 发生时间（填空题）
Q22. 周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者（单选题）
是
否
Q23. 如"是"，请说明详细地址（填空题）
Q24. 发生时间（填空题）
Q25. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者（单选题）
有
无
Q26. 如"有"，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况（填空题）
Q27. 发生时间（填空题）
Q28. 是否与确诊病例接触（单选题）
是
否
Q29. 接触时间（填空题）
