Q1. 您目前的年级是？（单选题）

Q2. 工作年限（单选题）

Q3. 您的月收入大概是？（单选题）

Q4.  姓名（填空）*（填空题）

Q5.  班级（填空）*（填空题）

Q6.  有无咳嗽（单选）*（单选题）

• 有。请说明

• 无

Q7.  体温是否正常。上午、下午（单选题）

• 正常

• 异常。请说明

Q8.  有无其他不适（单选）*（单选题）

• 有。请说明

• 无

Q9.  周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热，干咳等症状或接触新型冠状病毒感染肺炎者（单选题）

• 有，请填写详细地址

• 无

Q10.  发生时间（填空）（填空题）

Q11.  家人/同主人员出现干咳、发热症状者（单选）（单选题）

• 有，请描述患者姓名

• 无

Q12.  发生时间（填空）（填空题）

Q13.  是否与确诊病例接触（单选）（单选题）

• 有。请描述接触时间

• 无