Q1. 您的姓名
必填
Q2. 您的性别？（单选，必答）
男
女
Q3. 您所在的年级？（单选，必答）
大一
大二
大三
大四
硕士
博士
Q4. 您的学号
必填
Q5. 所在学院？（单选，必答）
经济与管理学院
人文学院
外国语学院
工学院
理学院
法学院
其他学院（请注明）
Q6. 寒假期间，您是否外出或旅游？（单选，必答）
是的，我去了国内的城市
是的，我去了港/澳/台/境外
没有
Q7. 您去往的城市是？
省/直辖市
Q8. 您外出的时间是？填写格式：**月**日
必填
Q9. 寒假期间，您的主要居住地是？（请精确到城市区/县）
必填
Q10. 寒假期间，您外出乘坐过的交通工具有哪些？（多选，必答）
飞机
火车
大巴
轮船
拼车
地铁
公交车
其他
Q11. 寒假期间，您是否途径、中转或停留湖北省？（多选，必答）
从湖北直接出发
途径湖北（所乘坐的交通工具只是经过，但不停留）
在湖北中转（所乘坐的交通工具需要在湖北车站内进行短暂中转）
停留湖北（所乘坐的交通工具在湖北停留4小时及以上）
以上情况均无
现在还不确定
Q12. 寒假期间，您是否有以下情况？（单选，必答）
接触过来自湖北的人士或亲友
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状的人士或亲友
自己有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状
以上情况均无
Q13. 近期，您是否有家人/朋友聚会？（单选，必答）
是
否
Q14. 近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？（单选，必答）
是
否
Q15. 您返校的时间是？填写格式：**月**日
必填
Q16. 您返校的交通工具是？（多选，必答）
飞机
火车
大巴
地铁
出租车
公交车
自驾车
其他
Q17. 您是否需要学校提供与疫情相关的帮助？如有，请详细说明。
必填
Q18. 请留下您的手机，方便我们跟您取得联系，填写格式：138XXXXXXXX
必填，请填写手机
Q19. 对于我们本次调查，您还有什么需求和建议？请您在下方填写
必填
