Q1. 请问您是本人上报还是替别人上报？（单选，必答）
本人，上报自己的信息
别人，代填他人的信息
Q2. 代填人姓名（本人上报无需填写）
必填
Q3. 代填人手机号（本人上报无需填写）
必填
Q4. 上报人姓名
必填
Q5. 上报人手机
必填
Q6. 上报人性别（单选，必答）
男
女
Q7. 上报人年龄（单选，必答）
21-30岁
31-40岁
41-50岁
51及以上
Q8. 上报人详细住址（请精确到门牌号）
必填
Q9. 上报人是否存在以下症状？（多选，必答）
发热
干咳
乏力
咳痰
鼻塞
流涕
呼吸困难
头疼
胸闷
呕吐
腹泻
其他症状（请说明）
以上都没有
Q10. 上报人近两周内，是否有以下情况？（多选，必答）
接触过来自湖北的人士或亲友
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状的人士或亲友
自己有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状
以上情况均无
Q11. 上报者当前所居住的位置【地理位置信息】
点击获取地理位置
Q12. 上报人直系亲属姓名及联系方式
亲属1
与上报人关系
联系方式
亲属2
与上报人关系
联系方式
Q13. 您目前还有什么需求和建议吗？
必填
